Aberrant branches of the subclavian artery and their relationship with the phrenic nerve and the brachial plexus / Ramas aberrantes de la arteria subclavia y su relación con el nervio frénico y el plexo braquial

SUMMARY: Variations in subclavian artery branches are relatively common and may impact surgical procedures and effects. During educational dissection of a male cadaver, we encountered an extremely rare variation of the right subclavian artery branches. The internal thoracic artery, the thyrocervical trunk, and the costocervical trunk arose from the third part of the right subclavian artery. In addition, the phrenic nerve displaced remarkably laterally by the thyrocervical trunk, and the course of the costocervical trunk was between the upper trunk and the middle trunk of the brachial plexus. These variations may pose a potential risk for nerve compression and increase the risk of arterial and nerve puncture. This case report would bring attention to the possibility of other similar cases, and early detection of these variations through diagnostic interventions is helpful to reduce postoperative complications.

RESUMEN: Las variaciones en las ramas de la arteria subclavia son relativamente comunes y pueden afectar los procedimientos y efectos quirúrgicos. Durante la disección educativa de un cadáver masculino, encontramos una variación extremadamente rara de las ramas de la arteria subclavia derecha. La arteria torácica interna, el tronco tirocervical y el tronco costocervical nacían de la tercera parte de la arteria subclavia derecha. Además, el nervio frénico se desplazaba lateralmente por el tronco tirocervical, y el trayecto del tronco costocervical se encontraba entre el tronco superior y el tronco medio del plexo braquial. Estas variaciones pueden suponer un riesgo potencial de compresión nerviosa y aumentar el riesgo de punción arterial y nerviosa. Este reporte de caso llamaría la atención sobre la posibilidad de otros casos similares, y la detección temprana de estas variaciones a través de diagnósticos es útil para reducir las complicaciones postoperatorias.

Manejo perioperatorio del paciente con lesión medular crónica portador de marcapasos frénico bilateral. Descripción de un caso / Perioperative management of the patient with chronic spinal cord injury using bilateral diaphragmatic pacemaker. Clinical case

Los pacientes con lesión medular crónica tienenunas alteraciones fisiopatológicas que determinan unaimportante morbilidad y mortalidad en el periodo perioperatorio. El marcapasos diafragmático es un dispositivo que permite la ventilación pulmonar en pacientescon lesiones cervicales altas y mejora la calidad de vidafrente al uso de ventilación mecánica. Presentamos el caso de una paciente con lesiónmedular crónica y portadora de un marcapasos diafragmático que fue programada para realización de nefrolitotomía percutánea y colocación de catéter doble Jderecho. El anestesista debe conocer la situación fisiopatológica de estos pacientes para asegurar la seguridad en el proceso perioperatorio.(AU)

Patients with chronic spinal cord injury suffer froma number of pathophysiological alterations that canlead to important morbidity and mortality in the perioperative period. The diaphragmatic pacemaker is adevice that enables pulmonary ventilation in patientswith high cervical cord injuries and provides them witha better quality of life when compared to mechanicalventilation. We present here the clinical case of a patient withchronic spinal cord injury who used a diaphragmaticpacemaker, and who was scheduled for percutaneousnephrolithotomy and double-J stent implantation. Theanesthesiologist should know the pathophysiologicalsituation of these patients in order to provide a safeperioperatory care.(AU)

Ecografía diafragmática perioperatoria en el punto de atención como herramienta de predicción de fallo respiratorio postoperatorio en pacientes de alto riesgo: estudio de viabilidad y serie de casos / Perioperative diaphragm point-of-care ultrasound as a prediction tool of postoperative respiratory failure in high-risk patients: A feasibility study and case series

Introducción: La función muscular respiratoria en el período postoperatorio es clave para determinar si un paciente desarrollará insuficiencia respiratoria postoperatoria (IRP) o no. La IRP ocurre cuando el intercambio de gases no satisface las necesidades metabólicas. La parálisis ipsilateral del hemidiafragma después del bloqueo del plexo braquial interescalénico (BPBI) provoca una reducción aguda de la función muscular respiratoria. Esta reducción no causa IRP cuando el hemidiafragma contralateral genera suficiente intercambio de gases para satisfacer las demandas metabólicas. Objetivos: Estudiar la evolución de la función muscular hemidiafragmática durante el perioperatorio mediante ecografía diafragmática (D-POCUS) y usarlo como una herramienta innovadora de predicción de IRP valorando el hemidiafragma contralateral en caso de que ocurra una parálisis hemidiafragmática aguda. Métodos: Se estudian pacientes considerados de alto riesgo programados para cirugía de hombro con BPBI. Se evalúan ecográficamente ambos hemidiafragmas, antes y después del procedimiento, mediante fracción de acortamiento (FA) y excursión diafragmática (ED). Se registró en URPA los pacientes con IRP. Resultados: En los 6 pacientes estudiados se produjo una reducción significativa de la FA y la ED del hemidiafragma ipsilateral. Solo 1/6 mostró signos de IRP. La evaluación del hemidiafragma contralateral durante el postoperatorio mostró que en los 5 pacientes sin signos de IRP no existieron cambios significativos en la función del hemidiafragma contralateral. El único paciente que mostró una caída de la función hemidiafragmática contralateral fue el único paciente que padeció IRP. Conclusiones: En esta serie de casos D-POCUS permite conocer la función perioperatoria del diafragma en pacientes de alto riesgo. Todos los pacientes sufrieron una reducción de la FA y la excursión hemidiafragmática aguda tras BPBI; sin embargo, estos pacientes no desarrollaron...(AU)

Introduction: Respiratory muscle function in the postoperative period is a key to whether a patient develops Postoperative Respiratory Failure (PRF) or not. PRF occurs when the gas exchange does not meet metabolic needs. Ipsilateral paralysis of the hemidiaphragm after interscalenic brachial plexus block (ISB) causes an acute reduction of respiratory muscle function. This reduction does not cause PRF when the contralateral hemidiaphragm generates enough gas exchange to meet metabolic demands. Objectives: To study the evolution of hemidiaphragmatic muscle function during the perioperative period with diaphragmatic ultrasound (D-POCUS), and use it as an innovative tool to predict PRF, assessing the contralateral hemidiaphragm in the event of acute hemidiaphragm paralysis. Methods: Patients considered high risk, scheduled for shoulder surgery with ISB are studied. Both hemidiaphragms were evaluated by ultrasound, before and after the procedure, measuring Thickening Fraction (TF) and Diaphragmatic Excursion (DE). PACU patients with PRF were registered. Results: There was a significant reduction in the TF and DE of the ipsilateral hemidiaphragm in the six patients studied. Only 1/6 patients showed signs of PRF. The evaluation of the contralateral hemidiaphragm during the postoperative period showed that in the five patients without signs of PRF, there were no significant changes in the function of the contralateral hemidiaphragm. The patient, who showed a reduction in contralateral hemidiaphragm function, was the only one who suffered PRF. Conclusions: In this case series, D-POCUS allows to know the perioperative function of the diaphragm in high-risk patients. All patients suffered an acute reduction of hemidiaphragm function after ISB; however, these patients did not develop PRF when the contralateral hemidiaphragm function was preserved.(AU)

Perioperative diaphragm point-of-care ultrasound as a prediction tool of postoperative respiratory failure in high-risk patients: A feasibility study and case series. / Ecografía diafragmática perioperatoria en el punto de atención como herramienta de predicción de fallo respiratorio postoperatorio en pacientes de alto riesgo: estudio de viabilidad y serie de casos.

INTRODUCTION: Respiratory muscle function in the postoperative period is a key to whether a patient develops Postoperative Respiratory Failure (PRF) or not. PRF occurs when the gas exchange does not meet metabolic needs. Ipsilateral paralysis of the hemidiaphragm after interscalenic brachial plexus block (ISB) causes an acute reduction of respiratory muscle function. This reduction does not cause PRF when the contralateral hemidiaphragm generates enough gas exchange to meet metabolic demands. OBJECTIVES: To study the evolution of hemidiaphragmatic muscle function during the perioperative period with diaphragmatic ultrasound (D-POCUS), and use it as an innovative tool to predict PRF, assessing the contralateral hemidiaphragm in the event of acute hemidiaphragm paralysis. METHODS: Patients considered high risk, scheduled for shoulder surgery with ISB are studied. Both hemidiaphragms were evaluated by ultrasound, before and after the procedure, measuring Thickening Fraction (TF) and Diaphragmatic Excursion (DE). PACU patients with PRF were registered. RESULTS: There was a significant reduction in the TF and DE of the ipsilateral hemidiaphragm in the six patients studied. Only 1/6 patients showed signs of PRF. The evaluation of the contralateral hemidiaphragm during the postoperative period showed that in the five patients without signs of PRF, there were no significant changes in the function of the contralateral hemidiaphragm. The patient, who showed a reduction in contralateral hemidiaphragm function, was the only one who suffered PRF. CONCLUSIONS: In this case series, D-POCUS allows to know the perioperative function of the diaphragm in high-risk patients. All patients suffered an acute reduction of hemidiaphragm function after ISB; however, these patients did not develop PRF when the contralateral hemidiaphragm function was preserved.

Estudio histopatológico comparativo del nervio frénico proveniente de cadáveres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sin esta condición / Comparative Histopathological Study Of The Phrenic Nerve From Corpses With Chronic Obstructive Pulmonary Disease And Without This Condition

Introducción: Los cambios funcionales resultantes de la evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son progresivos e irreversibles, lo que provoca un aumento del trabajo del diafragma debido a la hiperinflación. Los nervios frénicos promueven la inervación del diafragma y pueden verse comprometidos en la condición de EPOC.Objetivo: Comparar la morfología de los nervios frénicos de los cadáveres con y sin EPOC, mediante microscopía óptica. Métodos: Estudio descriptivo, transversal y comparativo de muestras, tanto de los pulmones como de los nervios frénicos de 38 cadáveres, con diagnóstico de EPOC y sin esta condición. Las muestras de tejido fueron fijadas y procesadas por histología convencional con láminas histológicas de hematoxilina-eosina. Las muestras fueron compuestas por pacientes con EPOC (EPOC) y sin EPOC (CTR). Esta clasificación se realizó después del análisis histológico. Las láminas histológicas se analizaron mediante microscopía óptica por un patólogo, que fue un evaluador ciego al estudio. Resultados: De acuerdo con los criterios de inclusión, se incluyeron 31 cadáveres en el grupo de EPOC y 7 cadáveres en el grupo CTR. En el análisis de los nervios frénicos, 8 cadáveres, es decir 25,8% del grupo de EPOC, tuvieron cambios histopatológicos como edema perineural (75%, n=6), atrofia nerviosa (12,5%, n=1) e infiltrado eosinofílico perineural (12,5%, n=1). Conclusión: Los nervios frénicos de los cadáveres con EPOC tienen tendencia a alteraciones histopatológicas, siendo el edema perineural la principal modificación encontrada

Introducción: Los cambios funcionales resultantes de la evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son progresivos e irreversibles, lo que provoca un aumento del trabajo del diafragma debido a la hiperinflación. Los nervios frénicos promueven la inervación del diafragma y pueden verse comprometidos en la condición de EPOC.Objetivo: Comparar la morfología de los nervios frénicos de los cadáveres con y sin EPOC, mediante microscopía óptica. Métodos: Estudio descriptivo, transversal y comparativo de muestras, tanto de los pulmones como de los nervios frénicos de 38 cadáveres, con diagnóstico de EPOC y sin esta condición. Las muestras de tejido fueron fijadas y procesadas por histología convencional con láminas histológicas de hematoxilina-eosina. Las muestras fueron compuestas por pacientes con EPOC (EPOC) y sin EPOC (CTR). Esta clasificación se realizó después del análisis histológico. Las láminas histológicas se analizaron mediante microscopía óptica por un patólogo, que fue un evaluador ciego al estudio. Resultados: De acuerdo con los criterios de inclusión, se incluyeron 31 cadáveres en el grupo de EPOC y 7 cadáveres en el grupo CTR. En el análisis de los nervios frénicos, 8 cadáveres, es decir 25,8% del grupo de EPOC, tuvieron cambios histopatológicos como edema perineural (75%, n=6), atrofia nerviosa (12,5%, n=1) e infiltrado eosinofílico perineural (12,5%, n=1). Conclusión: Los nervios frénicos de los cadáveres con EPOC tienen tendencia a alteraciones histopatológicas, siendo el edema perineural la principal modificación encontrada

Unilateral diaphragmatic paralysis after laparoscopic cholecystectomy. / Parálisis diafragmática unilateral tras colecistectomía laparoscópica.

Laparoscopic cholecystectomy is currently the gold standard treatment for acute biliary tract pathology. Despite its many advantages compared to open surgery, it is not without complications. We present the case of an 82-year-old man who, after a diagnosis of gangrenous cholecystitis, underwent urgent laparoscopic cholecystectomy. During the first 24hours after the surgery, he had an episode of acute respiratory failure, for which he was admitted to the critical care unit. Studies performed later showed paralysis of the right diaphragm that was probably related to the surgery.

Intraoperative neurophysiological monitoring of the phrenic nerve: utility and descriptions of the technique. / Monitorización neurofisiológica intraoperatoria del nervio frénico: utilidad y descripción de la técnica.

In surgical procedures of the supraclavicular and lateral cervical regions, as well as in cardiac and mediastinal surgeries, diaphragm function can be compromised by the risk of injury to the phrenic nerve and/or the C4 root. There are few publications that treat the intraoperative stimulation of these nerve structures to evaluate their functionality and, to our knowledge, until now it has not been hypothesized about whether it is possible to reduce the injury rates, which reach 26% in some cardiac surgery studies. We describe the technique used for the neurophysiological monitoring of the phrenic nerve. Also, its usefulness and advantages over other techniques are discussed. We conclude that, with the increasing incorporation in recent years of intraoperative neurophysiological monitoring, its application to the phrenic nerve is possible in procedures with a risk of injury and, thus, the reduction of iatrogenic injury rates may be feasible.

Usefulness of diaphragmatic ultrasound in the early diagnosis of phrenic nerve palsy after shoulder surgery in the prevention of post-operative respiratory complications. / Utilidad de la ecografía diafragmática en el diagnóstico precoz de parálisis frénica tras cirugía de hombro para prevenir complicaciones respiratorias postoperatorias.

Phrenic nerve block is a complication that can occur after brachial plexus anaesthesia above the clavicle. The main consequence of this blockage is ipsolateral diaphragmatic paralysis, which can sometimes lead to the appearance of post-operative respiratory complications. A case is presented on a woman, who after having undergone a total shoulder prosthesis, presented with dyspnoea in the post-operative recovery unit. A diaphragmatic ultrasound was performed that enabled a rapid diagnosis to be made of a complete paralysis of the ipsolateral hemi-diaphragm. Given the suspicion of phrenic nerve block, ultrasound has proven to be a rapid diagnostic tool with high sensitivity and specificity. Its use can anticipate the possible development of immediate complications, and act as a guide in choosing the appropriate therapeutic strategy for each case in an early manner. In this case it enabled us to treat early with oxygen therapy, interscalene catheter removal, and intensive surveillance.

Evaluación de los músculos respiratorios en la parálisis diafragmática bilateral / Assessment of respiratory muscle strength in bilateral diaphragmatic paralysis

Measurement of respiratory muscle strength is useful in order to detect respiratory muscle weakness and to quantify its severity. Apropos of a patient with bilateral diaphragmatic paralysis, we review the clinical manifestations and methods for assessing the strength of the respiratory muscles. In patients with severe respiratory muscle weakness, vital capacity and total lung capacity are reduced but are a non-specific and relatively insensitive measure. Conventionally, inspiratory and expiratory muscle strength has been assessed by maximal inspiratory and expiratory mouth pressures sustained for one second (PIMax and PEMax). The sniffmanoeuvre is natural and probably easier to perform. Sniff pressures are more reproducible and useful measure of diaphragmatic strength. However, the PIMax-PEMax and sniff manoeuvres are volition dependent, and submaximal efforts are most likely to occur in patients who are ill or breathless. Non-volitional tests include measurements of twitch esophageal, gastric and transdiaphragmatic pressure during bilateral electrical and magnetic phrenic nerve stimulation. Electrical phrenic nerve stimulation is technically difficult and is also uncomfortable and painful. Magnetic phrenic nerve stimulation is less painful and transdiaphragmatic pressure is reproducible in normal subjects. Systematic clinical evaluation and additional laboratory tests allow the diagnosis in most patients with respiratory muscle weakness.

La evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios permite diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad muscular en diferentes enfermedades. A propósito de un paciente con parálisis diafragmática bilateral, hemos revisado el cuadro clínico y los procedimientos diagnósticos para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios. En los pacientes con debilidad muscular respiratoria severa, disminuye la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, pero es una medida inespecífica y relativamente insensible. Tradicionalmente, la fuerza muscular respiratoria es evaluada midiendo la presión inspiratoria y espiratoria máximas en la boca sostenidas durante un segundo (PIMax y PEMax). La medición de la presión inspiratoria máxima en la nariz (SNIP) es una maniobra natural, más simple de medir y más reproducible, siendo útil en la evaluación de la fuerza diafragmática. Sin embargo, estas técnicas no invasivas son operador dependiente, por lo tanto, esfuerzos submáximos es más probable que ocurran en pacientes graves o con disnea. Las mediciones de las presiones esofágica, gástrica y transdiafragmática mediante estimulación eléctrica o magnética del nervio frénico no son dependientes de la voluntad y son más confiables. Sin embargo, la estimulación eléctrica del nervio frénico es técnicamente difícil y puede ser incómoda y dolorosa. La estimulación magnética del nervio frénico es menos dolorosa y la medición de la presión transdiafragmática es reproducible en sujetos normales. La evaluación clínica sistemática y los exámenes de laboratorio complementarios permiten establecer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes con debilidad de los músculos respiratorios.

Distocia de hombros y eventración diafragmática / Shoulder dystocia and diaphragmatic hernia

Introducción: la distocia de hombros es un evento impredecible que puede ser leve o grave. En el período neonatal constituye el factor de riesgo más importante para lesión del plexo braquial y una causa excepcional de eventración diafragmática por injuria del nervio frénico. Presentación del caso: se presenta un recién nacido producto de parto distócico por distocia de hombros, que nace severamente deprimido y en su evolución requiere soporte ventilatorio prolongado. Conclusiones: el estudio fluoroscópico concluyó una eventración diafragmática derecha, permaneciendo con un síndrome de dificultad respiratoria de aproximadamente un mes de evolución y sin requerir tratamiento quirúrgico hasta el momento actual. Las complicaciones más frecuentes fueron la bronconeumonía y las atelectasias a repetición. Se realizó una revisión actualizada del tema destacándose diagnóstico etiológico. Se presentan fotos previo consentimiento familiar.

Introduction: shoulder dystocia is an unpredictable event that can be mild or severe. In the neonatal period is the most important risk factor for brachial plexus injury and an exceptional cause of diaphragmatic hernia by phrenic nerve injury. Case presentation: a newborn is presented after a shoulder dystocia delivery, born severely depressed and whose evolution requires prolonged ventilatory support. Conclusions: in the fluoroscopic study we concluded right diaphragmatic hernia, with respiratory distress syndrome approximately of one month of evolution and without requiring surgical treatment to date. The most frequent complications were repeated bronchopneumonia and atelectasis. An updated review of the literature highlighting etiologic diagnosis was made. Photos are presented prior parental consent.

Resultados de pacientes con terapia de resincronización cardíaca utilizando un electrodo cuadripolar en el ventrículo izquierdo

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un método terapéutico bien establecido para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. La TRC revierte la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) dilatado en pacientes sintomáticos con una función sistólica deprimida y complejos QRS anchos, a pesar de recibir una terapia farmacológica óptima, mejorando la clase funcional y reduciendo tanto la sintomatología como la morbilidad, la mortalidad y la hospitalización. La proporción de pacientes que no responden a la TRC se estima en alrededor del 20-40%, según algunos estudios, asociándose a una tasa de complicaciones no despreciables, como son los desplazamientos de electrodos y la estimulación diafragmática. Estudios recientes sugieren que la TRC con un electrodo cuadripolar (EC) en el VI está asociada con excelentes umbrales de estimulación, bajas tasas de desplazamiento de estimulación del nervio frénico y mejora en el gasto cardíaco, en el seguimiento a corto y mediano plazo. Por último, serán necesarios estudios randomizados comparando EC con catéteres bipolares convencionales para evaluar la eficacia, complicaciones y el costo-eficacia.(AU)

Results of patients with cardiac resynchronization therapy using a quadripolar left ventricular lead Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a well-established therapeutic for the treatment of patients with heart failure. CRT reverses remodelling of the dilated left ventricle (LV) and reduces morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure, prolonged electrical delay, and impaired systolic function receiving optimal pharmacological therapy, enhancing the functional class and reducing the symptoms and morbidity, mortality and hospitalization. The proportion of patients who do not respond to CRT is estimated at about 20-40%, according to some studies associated to a not insignificant complication rate, such as dislocation and phrenic nerve stimulation (PNS). Recent studies suggest that CRT with a quadripolar left ventricular (LV) lead results in excellent pacing thresholds, low rates of dislocation, PNS and improvement in cardiac output at short-term and at medium-term follow-up. Finally, it will be necessary quadripolar LV lead randomized trials comparing conventional bipolar catheter to assess the efficacy, complications and cost-effectiveness.(AU)

Resultados de pacientes com terapia de ressincronizaþÒo cardíaca utilizando um eletrodo quadripolar no ventrículo esquerdo A terapia de ressincronizaþÒo cardíaca (TRC) é uma abordagem terapÛutica bem estabelecida para o tratamento de pacientes com insuficiÛncia cardíaca. A TRC reverte remodelamento do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes sintomáticos com funþÒo sistólica deprimida dilatada e complexos QRS largos, apesar de receber tratamento medicamentoso otimizado, melhorando a classe funcional e reduzindo os sintomas e a morbidade, mortalidade e hospitalizaþÒo. A proporþÒo de pacientes que nÒo respondem a TRC é estimada em cerca de 20-40%, de acordo com alguns estudos, associado a uma taxa de complicaþÒo nÒo insignificante, como o deslocamento de eletrodos e estimulaþÒo do nervo frÛnico (ENF). Estudos recentes sugerem que a TRC com eletrodo quadripolar (EQ) no VE está associada com excelentes limiares de estimulaþÒo, baixas taxas de deslocamento, ENF e melhor monitorizaþÒo do débito cardíaco, a curto e médio prazo. Finalmente, serÒo necessários ensaios clínicos randomizados que comparam EQ com cateter bipolar convencional para avaliar a eficácia, as complicaþ§es e custo-efetividade.(AU)

Resultados de pacientes con terapia de resincronización cardíaca utilizando un electrodo cuadripolar en el ventrículo izquierdo

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un método terapéutico bien establecido para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. La TRC revierte la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) dilatado en pacientes sintomáticos con una función sistólica deprimida y complejos QRS anchos, a pesar de recibir una terapia farmacológica óptima, mejorando la clase funcional y reduciendo tanto la sintomatología como la morbilidad, la mortalidad y la hospitalización. La proporción de pacientes que no responden a la TRC se estima en alrededor del 20-40%, según algunos estudios, asociándose a una tasa de complicaciones no despreciables, como son los desplazamientos de electrodos y la estimulación diafragmática. Estudios recientes sugieren que la TRC con un electrodo cuadripolar (EC) en el VI está asociada con excelentes umbrales de estimulación, bajas tasas de desplazamiento de estimulación del nervio frénico y mejora en el gasto cardíaco, en el seguimiento a corto y mediano plazo. Por último, serán necesarios estudios randomizados comparando EC con catéteres bipolares convencionales para evaluar la eficacia, complicaciones y el costo-eficacia.

Results of patients with cardiac resynchronization therapy using a quadripolar left ventricular lead Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a well-established therapeutic for the treatment of patients with heart failure. CRT reverses remodelling of the dilated left ventricle (LV) and reduces morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure, prolonged electrical delay, and impaired systolic function receiving optimal pharmacological therapy, enhancing the functional class and reducing the symptoms and morbidity, mortality and hospitalization. The proportion of patients who do not respond to CRT is estimated at about 20-40%, according to some studies associated to a not insignificant complication rate, such as dislocation and phrenic nerve stimulation (PNS). Recent studies suggest that CRT with a quadripolar left ventricular (LV) lead results in excellent pacing thresholds, low rates of dislocation, PNS and improvement in cardiac output at short-term and at medium-term follow-up. Finally, it will be necessary quadripolar LV lead randomized trials comparing conventional bipolar catheter to assess the efficacy, complications and cost-effectiveness.

Resultados de pacientes com terapia de ressincronização cardíaca utilizando um eletrodo quadripolar no ventrículo esquerdo A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma abordagem terapêutica bem estabelecida para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. A TRC reverte remodelamento do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes sintomáticos com função sistólica deprimida dilatada e complexos QRS largos, apesar de receber tratamento medicamentoso otimizado, melhorando a classe funcional e reduzindo os sintomas e a morbidade, mortalidade e hospitalização. A proporção de pacientes que não respondem a TRC é estimada em cerca de 20-40%, de acordo com alguns estudos, associado a uma taxa de complicação não insignificante, como o deslocamento de eletrodos e estimulação do nervo frênico (ENF). Estudos recentes sugerem que a TRC com eletrodo quadripolar (EQ) no VE está associada com excelentes limiares de estimulação, baixas taxas de deslocamento, ENF e melhor monitorização do débito cardíaco, a curto e médio prazo. Finalmente, serão necessários ensaios clínicos randomizados que comparam EQ com cateter bipolar convencional para avaliar a eficácia, as complicações e custo-efetividade.

The Subclavius Posticus Muscle: its Phylogenetic Retention and Clinical Relevance / Músculo Subclavio Posticus: Presencia Filogenética y Relevancia Clínica

During routine dissection practice a supernumerary muscle was found on the right side infraclavicular region of a male cadaver. This muscle was arising from the superior surface of the first rib and its coastal cartilage and inserted to a thick ligament that extended from the medial end of the suprascapular notch to the capsule of the acromioclavicular joint. This accessory muscle slip was innervated by a branch from the nerve to subclavius. According to its location and innervation the aberrant muscle was considered to be the subclavius posticus. The anatomic relationships of the muscle make it clinically significant.

Durante una disección de rutina, un músculo supernumerario fue encontrado en el lado derecho de la región infraclavicular de una cadáver de sexo masculino. Este músculo se originaba de la superficie superior de la primera costilla y cartílago costal y se insertaba en un grueso ligamento que se extendía desde la parte medial de la incisura supraescapular a la cápsula de la articulación acromioclavicular. Este músculo estaba inervado por un ramo del nervio subclavio. De acuerdo a su localización e inervación el músculo aberrante fue considerado como el músculo subclavio posticus. Las relaciones anatómicas del músculo tienen significancia clínica.

A Variation of Phrenic Nerve: Case Report and Review / Una Variación del Nervio Frénico: Reporte de Caso y Revisión

During routine dissection in the Department of Anatomy following anatomical variations of phrenic nerve were observed on right side in the neck region of a middle aged cadaver. The phrenic nerve in its early course close to its origin was giving a communicating branch to C5 root of brachial plexus and at the level of the root of neck just before entering the thorax, the phrenic nerve was placed anterior to the subclavian vein. This unique case of phrenic nerve variation gains tremendous importance in context of subclavian vein cannulation, implanted venous access portals, and supraclavicular nerve block for regional anesthesia.

Durante una disección de rutina en el Departamento de Anatomía, observamos una variación anatómica del nervio frénico en el lado derecho del cuello de un cadáver de mediana edad. El nervio frénico cercano próximo a su origen dio un ramo comunicante para la raíz C5 del plexo braquial. A nivel de la raíz del cuello, justo antes de entrar al tórax, el nervio frénico se colocaba anterior a la vena subclavia. Este caso único de variación del nervio frénico adquiere una gran importancia en caso de canulación de la vena subclavia, implantes venosos accesos portales, y bloqueo del nervio supraclavicular por anestesia regional.